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　　原动机备厂-首页918博天堂购物篮轴向双端面机械密封展示道具急回系数平片头螺钉变形平带2月23日上午，内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌旗的「银漫矿业」发生了一起重大矿难事故，一辆井下运送工人的车辆刹车失灵、失去控制，撞在辅助斜坡道四车场巷道帮。

　　悲剧发生，举国震惊，事后，应急救援迅速启动，调查组迅速成立，事故原因迅速公布。一时之间，各路新闻标题也都是充斥着谴责和愤怒，人们一边痛心生命无常，人间多艰；一边怒骂涉事企业弄虚作假，草菅人命！

　　然而作为安全人，我们却不应只是跟风叫骂，而是更应痛定思痛、深刻反省，因为只有深刻汲取血的教训，才能避免重蹈血的覆辙。

　　去年底到今年初，各类安全事故似乎进入了一个高发时期，而且这些事故都具有高度的相似性。

　　三个月前，中国就曾经发生过一起与之相似的重大安全事故，这就是 张家口11.28燃爆，与这起“银漫矿业事故”相似的不只是伤亡人数（张家口事件造成23死22伤），还有事故发生的原因同样源自一场看似“非典型”的车辆问题所致：张家口11.28燃爆直接原因系河北盛华氯乙烯泄漏，导致等候进场车辆连环爆炸。

　　再往前追溯，2018年11月初，兰州高速发生了一起震惊全国的特大交通事故兰海高速11·3车辆相撞事故（15死44伤），其直接原因也与这起矿难高度相似，同样系一辆大货车刹车失灵、失去控制，在其驶过一段长达17公里的下坡路段后，最终撞向收费站出口等待出场的车辆。

　　这几起事故看似都存在一定偶然性，甚至说都是“非典型”的安全事故，然而事情发展的过程却大大出乎人意料，多重偶然因素相互依存相互影响，最终引发了一系列连锁的反应导致一起重大事故发生。

　　这类事故中尤其教人难以接受的就是伤亡之“重”与原因之“轻”留下的巨大失衡感：一起重大矿难起因居然是刹车问题，这番“疏忽”的代价未免太过沉重，以至于让人们在被“物伤其类”的难受情绪覆没之余，很难释怀。

　　这类事故发生后，我们总喜欢拿“海因里希”法则来阐述事故致因，喜欢掰扯数字“300：29：1”来说明事故发生的概率和趋势，然而“海因里希”法则并不是统计学和概率论的范畴，而是强调的“因果效应”和“宿命论”，这就像是多米诺骨牌一般，伤亡事故的发生尽管可能在某个瞬间，却是一系列量的堆积相继发生的结果，而这里面最核心的原因和最初始的变量就是“人的不安全行为”。

　　我们话归这起“银漫矿业事故”，其实稍有常识我们就知道，“井下运输”通常面临运量不小、巷道狭窄、运距长短不一、线路复杂、可见距离短等一系列问题，所以其安全要求极高，这是井下安全作业的重要环节。然而，我们的涉事企业呢——车辆性能是否充分检查？运载约50人是否超载？井下长下坡路段有无减速和应急设置？这些我们略一思考就疑窦丛生的问题恐怕都难以服众。

　　甚至有消息说，「银漫矿业」使用的是改装的报废车，刹车还是老旧的干式制动器，并不符合安监部门对于矿企用车的要求。他们年前就曾想过换车，可能考虑到岁末年终、任务繁重，索性就给耽搁下来了，然而最终这个重大安全隐患还是爆发了，事故发生那一瞬，21名矿工的生命，和那辆刹不住的通勤车一道戛然而止。

　　如果事实真是如此，那么就更让我们心痛和愤怒。因为这种人为疏忽造成的伤害，比起一些不可预知的矿难更让人无法接受，因为这里面的核心原因就是“人祸”。

　　另一个颇具讽刺的是，这家涉世的矿企还是一家明星企业。「银漫矿业」甚至号称是“国内最大单体银矿”，一度风头无两。

　　有消息称，「银漫矿业」最近几年是其母公司兴业矿业重要的营收和利润来源。2018年上半年，其营业收入和净利润分别为5.66亿元和2.46亿元，分别占兴业矿业的49.98%和66.78%。

　　就在事故前一天，其母公司还公告称，「银漫矿业」获得了高新技术企业认定。公告中自是一番誉满天下的得意，然而银漫矿业在“喜提”该荣誉之际，恐怕怎么也想不到一场最大危机已经悄然而至。

　　就是这样一家“明星企业”，日常安全管理制度究竟有无落实呢？例行的安全检查可有发现问题？“双重预防机制”有无常态化运行呢？其实早在一年前，锡林郭勒盟应急管理局就曾发布《西乌旗安监局对银漫矿业开展安全风险评估论证工作》的文章，称银漫矿业在生产过程中存在冒顶片帮、中毒窒息、物体打击、高处坠落、机械伤害、透水、爆破伤害等诸多安全风险。

　　此外，调查组还发现「银漫矿业」严重违反了停产复工要求。在春节前期，企业向有关部门报告不停产，而事实上企业在1月15号就进行了停产，春节过后从2月13号又擅自进行了复工，导致大量人员下井，发生这次重大的人员伤亡事故。

　　然而，教人无语的是这样一家问题频出的矿企，究竟是如何整改验收的呢？有关职能部门对于涉事企业监管是否到位？缘何「银漫矿业」就在所有人的眼皮底下还能一路带病招摇过市？

　　其实，这很现实和无奈，也折射了我们当前安全工作的现状：过场安全和！

　　去年12月18日，江苏如皋「众昌化工」公司发生一起严重的“氟化氢”泄漏中毒事故，该事故造成3人死亡。非常荒唐的是，两个月前「众昌化工」曾在例行的安全检查中发现存在14处安全隐患，其中就包括“氟化氢使用区域气瓶处存在渗漏，有毒气体报警仪无显示”等问题。

　　然而「众昌化工」只是将例行检查和问题整改视为了逢场作戏，不久之后随即宣告整改完毕，整改日期是10月30日，复查日期为11月15日，并有相关负责人签字。

　　事情就是这样的荒唐可笑，「众昌化工」2个月前就被指出了“氟化氢”有毒气体管理的一系列问题；1个月前宣布督促整改复查完毕；1个月后就发生了严重的“氟化氢”泄漏中毒事故。

　　其实这绝非个例，我们很多的生产企业都大致如此。表面上制定了一系列的生产安全的管控措施，条条框框乍看之下很是细致入微，各项督导检查和文书台账搞的也是轰轰烈烈，每个人都认为自己构建的体系无懈可击了，但其实只是为了应付上级检查罢了，在事故面前还真的是不堪一击！

　　其实，基层安全工作者最为无奈，他们也不想“只抓形式、浮光掠影”，然而现实中的各种会议、文件、检查、台账、评审、培训、考核可谓让他们“疲于奔命”。“安全人”本来精力就有限，这样一折腾真正的安全更是无从抓起。另一方面，由于缺乏应有的重视和抓手工具，他们的安全更多的也只能体现在“纸面留痕”和“形式安全”层面了。

　　综上所述，我们归根结底就是面临一个如何实现“本质安全”的问题。这是一个世界性的难题，但并不代表没有解决之策，其中“双重预防体系”就是最有效的实现途径。

　　也许会有人对此嗤之以鼻，有人认为“双重预防体系”本身就是的体现，因为当前确实很多企业都把“双重预防机制”搞成了“一张纸”和“两层皮”，这主要表现在体系建设流于形式、舍本逐末、权责不明、推诿扯皮、全员管理难、信息化平台滞后等诸多方面。

　　所谓是“体系不运行，所有都是零。”这种玩法基本上就是在自欺欺人，甚至是“玩火”。因为这些人根本没有弄明白什么是“双体系建设”，所以问题层出不穷也在情理之中了。

　　其实，近期河南省以雷霆万钧之势狠抓“双重预防体系”，发布了一系列指导文件和行动方案，这里面就回答了“怎么运行”的问题，其中明确了“双重预防体系”务必要实现信息化平台的突破，也就是将安全生产与信息化有机融合，及时将查找出并确认过的风险点清单，通过信息化手段建立线下和线上风险基本信息台账，切实提高企业安全生产信息化建设水平。

　　毫无疑问，信息化平台化建设就是大势所趋。我们的企业必须着手建立全流程动态管理模式和信息化办公平台，通过先进的管理模式实现全员参与、部门联动和层层管控，真正实现“全员、全域、全时、全程”的可视化、数字化、信息化管理新常态。

　　一场事故，22条年轻鲜活的生命，22个支离破碎的家庭，都随着那辆失控的运输车一道驶向不归。在这血淋淋的灾难面前，任何语言和文字都是苍白无力的。

　　毋庸置疑，下一步我们必须彻查问题、严肃追责、严肃处理，坚决做到事故处理“四不放过”：事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、责任人和群众未受教育不放过、整改措施未落实不放过。同时，我们还要汲取教训、深刻反省，坚决杜绝此类事故的再度发生。